Questionnaire à remplir avant chaque rendez-vous

Ce questionnaire est destiné à s’assurer, selon un principe de précaution, que vous ou votre enfant ne présentez pas de signes ou symptômes rencontrés dans le repérage du Covid-19, ou que vous n’avez pas été en contact avec des personnes potentiellement malades.

Chacune des questions posées est importante pour votre propre santé, la santé de votre enfant ainsi que celles des professionnels, des autres parents et des autres enfants fréquentant l’établissement.

Une réponse positive à l’une de ces questions entrainera une contre-indication temporaire aux rendez-vous au sein de l’établissement. Ces questions pourront vous être posées par téléphone lors de la prise de rendez-vous et vous devrez remplir ce questionnaire avant le rendez-vous. Il vous sera demandé à l’arrivée dans l’établissement.

Ce questionnaire n’est pas à visée diagnostique et ne saurait se substituer à la consultation avec un médecin. En cas de réponse positive à l’une de ces questions, il vous est donc conseillé de contacter votre médecin traitant.

À l’issue de ce questionnaire,vous signerez une attestation intitulée « Attestation à remplir avant tout rendez-vous au sein d’un établissement de type ambulatoire ». Cette attestation sera conservée comme attestant de votre consentement et de la sincérité de vos réponses.

Les informations recueillies sont confidentielles. Le questionnaire sera détruit après votre visite. Si des questions présentes dans ce questionnaire amène à une gêne, vous conservez la possibilité de ne pas remplir certaines questions et de renoncer au rendez-vous à tout moment. Chaque question sans réponse est ainsi assimilée à une réponse positive entrainant l’annulation du rendez-vous.

Questionnaire

Merci de répondre à chacune des questions numérotées de 1 à 12 par oui ou par non, une fois pour vous et une fois pour votre enfant.
En cas de questions ou de difficulté, veuillez appeler le secrétariat de La Boussole.

1. Avez-vous ou votre enfant été atteint du Covid-19 dans les 15 derniers jours ?

Votre enfant ou vous présentez-vous aujourd’hui, ou avez-vous présenté dans les 48 heures (2 jours) précédentes, l’un des signes suivants :

2. De la fièvre (température égale ou supérieur à 37,8°) ?
3. Des courbatures ?
4. De la toux ?
5. Des signes ORL : rhume, angine, pharyngite (en dehors de la rhinite ou d’une conjonctivite allergique diagnostiquée) ?
6. Une perte de l’odorat sans nez bouché ou une perte du goût des aliments (distincte de la perte d’appétit) ?
7. Des maux de tête inhabituels ?
8. Des troubles digestifs (nausée, vomissement, diarrhée) ?
9. Une fatigue inhabituelle ?
10. D’autres signes comme des moments de désorientation ou des chutes inexpliquées ?
11. Avez-vous été en contact ou votre enfant a-t-il avec une personne atteinte du Covid-19 ?
12. Avez-vous ou votre enfant a-t-il été en contact avec une personne qui présentait l’un des signes mentionnés dans les questions 1 à 10 ?